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Welche Immunsuppression durch die Langzeitanwendung dieser Antibiotika bei unbehandelter Zöliakie?

Welche Immunsuppression durch die Langzeitanwendung dieser Antibiotika bei unbehandelter Zöliakie?


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Zu diesen Antibiotika gehören

  1. Amoxicillin + Acidum clavulanicum (Beta-Lactam, Hemmung der Zellwandsynthese, Breitspektrum, Aminopenicillin der 3. Generation) / letzter Teil verhindert die Resistenz
  2. Ceftriaxon (3. Gen Cephalosporin, Hemmung der Zellwandsynthese, breites Spektrum)
  3. Clarithromycin (Makrolid, Hemmung der Proteinsynthese durch Bindung an die ribosomale Untereinheit S50)

Wird regelmäßig bei zyklischen Mittelohrentzündungen über Jahre im Kindesalter angewendet - im Alter von 2-10 Jahren bei einem Patienten mit unbehandelter Zöliakie.

Ich überlege, zu welcher Art von Immunsuppression das führen kann. Ich denke, es wurde hauptsächlich durch die Unterdrückung des adaptiven Immunsystems besiegt. Etwas verringerte angeborene Immunität verringerte sich auch.

Ich interessiere mich besonders für die Antigen-präsentierenden Zellen (meist dendritische Zellen) und ihre Funktion bei einem immunsupprimierten Patienten der Antibiotika.

Es kann andere Faktoren geben, die ich nicht erwähnt habe, im Zusammenhang mit dieser Art von Immunsuppression. Fühlen Sie sich frei, einen Vorschlag zu machen.

Wie können dendritische Zellen bei einem immunsupprimierten Patienten funktionieren?

Sie können für die drei Antibiotika eine beliebige Kombination von Fällen annehmen: 8 mögliche Fälle. Zum Beispiel,

  • (1) und (2) hohe Antibiotikaresistenz und nur anfällig für (3)
  • Hohe Antibiotikaresistenz gegen (1)-(3)

Mögliche Fälle, die daran erinnern

  • diese Immunsuppression kann daran erinnern: Immunrekonstitutionssyndrom wie bei HIV aber milder

Eine Möglichkeit besteht darin, dass diese Antibiotika Ihre normalen Darmbakterien stören könnten. Da Ihr Darm die Oberfläche eines Tennisplatzes hat und typischerweise mit symbiotischen Mikroben beschichtet ist, könnten antimikrobielle Therapien die Populationsdynamik Ihres Darmökosystems dramatisch verändern. Man könnte sich vorstellen, dass das Immunsystem des Darms mit diesen Darmmikroben in Homöostase ist, und wenn sie alle auf einmal absterben, weil Sie eine Art Cillin einnehmen, könnte Ihr Immunsystem unter mangelnder Stimulation leiden. Weniger Immunzytokine, die von Ihren Darm-Immunzellen in Ihr Blut abgegeben werden => systemische Verminderung der Immunfunktion.

Andere Möglichkeiten könnten sein: Das Medikament passt einfach zufällig an eine schlechte Stelle eines wichtigen Immunproteins; das Medikament zielt auf bakteriell bedingte Gene im mitochondrialen Genom ab und stört den Stoffwechsel der Immunzellen; das Medikament stört Ihre Fähigkeit, Nährstoffe aufzunehmen, die für die Immunfunktion erforderlich sind… die Liste der möglichen Mechanismen ist zweifellos lang.


Bilophila

Überblick

Die Gattungen Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, und Fusobakterium machen die Mehrheit der Infektionen aus, die durch anaerobe gramnegative Stäbchen verursacht werden. Bilophila und Sutterella auch beim Menschen Infektionen verursachen, obwohl sie in der klinischen Praxis seltener anzutreffen sind. Diese obligat anaeroben gramnegativen Bakterien besiedeln den Oropharynx, den Magen-Darm-Trakt und den Urogenitaltrakt des Menschen. Mehrere Arten aus einigen dieser Gattungen sind nützliche symbiotische Bakterien, die den Wirtsstoffwechsel erleichtern und die Immunreaktionen günstig gestalten. Viele dieser Mikroben wirken jedoch opportunistisch und verursachen Infektionen, wenn sie Zugang zu ansonsten sterilem Gewebe erhalten. Die gramnegativen anaeroben Stäbchen neigen zur Abszessbildung, wobei die häufigsten Lokalisationen der Oropharynx, die Bauchhöhle, die Lunge und der weibliche Genitaltrakt sind. Diese Bakterienarten stellen auch klinische Herausforderungen dar, da sie häufig gegen häufig verwendete Antibiotika resistent sind. Kürzlich wurden einige Arten aus dem Fusobakterium, Bilophila, und Sutterella Gattungen wurden entweder mit entzündlichen Darmerkrankungen oder Dickdarmkrebs in Verbindung gebracht, obwohl die ursächlichen Rollen noch robust nachgewiesen werden müssen.


Ätiologie

Die Haut dient als Schutzbarriere und verhindert, dass die normale Hautflora und andere mikrobielle Krankheitserreger das subkutane Gewebe und das Lymphsystem erreichen. Wenn die Haut bricht, kann die normale Hautflora und andere Bakterien in die Dermis und das Unterhautgewebe eindringen. Das Einbringen dieser Bakterien unter die Hautoberfläche kann zu einer akuten oberflächlichen Infektion der tiefen Dermis und des Unterhautgewebes führen und Cellulitis verursachen. Cellulitis resultiert am häufigsten aus einer Infektion mit beta-hämolytischen Streptokokken der Gruppe A (d. h. Streptococcus pyogenes).[3]

Zu den Risikofaktoren für Cellulitis gehören alle Schuldigen, die einen Zusammenbruch der Hautbarriere verursachen könnten, wie Hautverletzungen, chirurgische Einschnitte, Punktionen an einer intravenösen Stelle, Risse zwischen den Zehen, Insektenstiche, Tierbisse und andere Hautinfektionen.[4] Patienten mit Komorbiditäten wie Diabetes mellitus, venöser Insuffizienz, peripherer arterieller Verschlusskrankheit und Lymphödem haben ein höheres Risiko, eine Cellulitis zu entwickeln.[5]


Schlussfolgerungen: Antibiotika oder Probiotika als AD-Therapien?

Wie oben beschrieben, kann eine Veränderung der Darmmikrobiota Veränderungen der Gehirnaktivität induzieren, was die Möglichkeit einer therapeutischen Manipulation des Mikrobioms bei AD und anderen neurologischen Erkrankungen erhöht (Abb. 1). Die Möglichkeit einer therapeutischen oder präventiven Intervention unter Verwendung von Antibiotika bei AD ist aufgrund der Kostenvorteile solcher Behandlungen faszinierend, die relativ kostengünstig sein und mit einem spezifischen Ernährungsplan mit Probiotika kombiniert werden können, um synergistisch zu wirken. Dieses Forschungsfeld befindet sich derzeit in einer großen Entwicklung, aber therapeutische Anwendungen sind noch weit entfernt. Ob eine therapeutische Manipulation der Darmmikrobiota bei AD mit Antibiotika oder Probiotika erreicht werden könnte, ist noch nicht bekannt. Die Wirkung von Antibiotika bei AD kann breit und sogar gegensätzlich sein, je nach Art des Antibiotikums (Tabelle 1) und der spezifischen Rolle des Mikrobioms bei der AD-Pathogenese.

Schematische Darstellung der Rolle der Mikrobiota-Darm-Hirn-Achse bei der Alzheimer-Krankheit. Gute Bakterien-Probiotika sind in der Lage, den pH-Wert des Verdauungssystems zu stabilisieren, Entzündungen zu reduzieren und neuroprotektive Moleküle wie den aus dem Gehirn stammenden neurotrophen Faktor (BDNF) zu erhöhen. Diese Effekte führen in AD-Tiermodellen zu einer verbesserten Wahrnehmung und einer verringerten Aβ-Plaque-Bildung. Im Gegensatz dazu kann eine gestörte Mikrobiota-Dysbiose eine Neuroinflammation induzieren und die Expression von BDNF und NMDA-Rezeptor reduzieren, was zu kognitiven Beeinträchtigungen, Stimmungsstörungen und höheren Aβ .-Spiegeln führt42. Antibiotika, indem sie die Zusammensetzung der Darmmikrobiota beeinflussen, interagieren mit diesem Kreislauf und erzeugen je nach Ziel des Mikrobioms unterschiedliche Wirkungen

Wie aus den genannten Studien hervorgeht, kann der Einsatz von Antibiotika gegen Darmmikrobiota, die speziell mit AD in Verbindung stehen, sinnvoll sein. Die Beseitigung von chronischen Infektionen verursacht durch H. pylori oder HSV1-Virus können Vorteile bei der Krankheitsprävention, aber auch positive Auswirkungen auf kognitive Funktionen haben. Dennoch haben klinische Studien mit Antibiotika an bereits an AD erkrankten Patienten zu widersprüchlichen Ergebnissen geführt. Unter den Hauptproblemen müssen wir die multifaktorielle Natur der Krankheit berücksichtigen, die mit einem Entzündungszustand verbunden sein kann, aber nicht ausschließlich. Das Vorhandensein von H. pylori Eine Infektion kann beispielsweise das Ergebnis einer klinischen Studie beeinflussen, da ihre Beseitigung zu kognitiven Verbesserungen bei betroffenen Patienten führen kann, sich jedoch bei nicht betroffenen Patienten als unwirksam erweisen kann. Darüber hinaus besteht immer ein echtes Risiko, eine Dysbiose zu verursachen, um einen Zustand der Neuroinflammation zu reduzieren. Viele Antibiotika haben eine breite und nicht selektive Wirkung auf bestimmte Krankheitserreger. Darüber hinaus können andere Faktoren die Zusammensetzung der Darmmikrobiota beeinflussen. Unter diesen wurde gezeigt, dass Ernährung [113, 114], Alkoholkonsum [115], Rauchen [116] und Veränderungen des zirkadianen Rhythmus [117] die Zusammensetzung der Mikrobiota beeinflussen. Die negativen Wirkungen von Antibiotika können durch die gleichzeitige Behandlung mit Probiotika gegenübergestellt werden. Dennoch ist die Entwicklung von Antibiotika mit selektiver antimikrobieller Wirkung wünschenswert. Ein entscheidender Faktor ist daher die Identifizierung der mit der Krankheit assoziierten Darmmikrobiota. Derzeit gibt es keine definitiven Daten darüber, welche Arten von Darmmikrobiota bei AD verändert sind. Somit hängt die Zukunft von Antibiotika als Therapeutika bei AD von den Forschungsfortschritten zur Rolle der Darmmikrobiota ab.

Präklinische Studien können sicherlich helfen, diese Fragen zu beantworten. Die Manipulation keimfreier Tiere mit verschiedenen Bakterienstämmen, die in der Darmmikrobiota vorhanden sind, könnte spezifische Hinweise auf mögliche therapeutische Angriffspunkte im Zusammenhang mit AD liefern. An diesem Punkt kann man daran denken, Veränderungen der Darmmikrobiota durch den Einsatz von Prä-, Pro- oder Antibiotika herbeizuführen, um positive Wirkungen zu erzielen.


2. Wirtsimmune–Mikrobiota-Interaktionen

Anfangs wurden Mikroben ausschließlich als Krankheitserreger betrachtet, die Infektionskrankheiten verursachen und verbreiten. Heutzutage ist allgemein bekannt, dass der Mensch mikrobielle Gemeinschaften mit wichtigen gesundheitsfördernden Funktionen beheimatet. Tatsächlich sind die meisten dieser Mikroben kommensalen und spielen eine wichtige Rolle in unserem Stoffwechsel, vermitteln die Nahrungsverdauung und bei der Entwicklung und Polarisierung von Immunreaktionen und verhindern, dass Krankheitserreger in unseren Körper eindringen [25]. Die Mikrobiota, also die mikrobiellen Gemeinschaften des Wirts, überwiegen menschliche Zellen um den Faktor 10 und kodieren für Hunderte von Genen, die im menschlichen Genom fehlen [28].

Das menschliche Immunsystem und die Darmmikrobiota interagieren eindeutig so miteinander, dass das eine das andere weitgehend prägt. Das Immunsystem spielt eine entscheidende Rolle beim Schutz des Menschen vor eindringenden Krankheitserregern und bei der Aufrechterhaltung der Selbsttoleranz. Im Falle einer Autoimmunität führt jedoch der Zusammenbruch der physiologischen Mechanismen, die für die Aufrechterhaltung der Toleranz gegenüber Selbstantigenen verantwortlich sind, dazu, dass das Immunsystem das körpereigene Gewebe angreift. Es wurde vermutet, dass Dysbiose die Autoimmunität beeinflussen kann, indem sie das Gleichgewicht zwischen tolerogenen und entzündlichen Mitgliedern der Mikrobiota und damit die Immunantwort des Wirts verändert.

Das menschliche Immunsystem hat verschiedene Mechanismen entwickelt, um kommensale Mikroben zu tolerieren und das Eindringen von Krankheitserregern in den Wirt zu verhindern [29]. Insofern erhöht die Mikrobiota die epitheliale Barrierefunktion durch die Produktion verschiedener Metaboliten, wie kurzkettige Fettsäuren (SCFAs) und Schleim. Die Mikrobiota fördert auch die Produktion von antimikrobiellen Molekülen wie dem regenerierenden Inselprotein III (REGIII)-γ und REGIII-β durch Epithelzellen im Darm [29]. Forscher berichten, dass keimfreie Mäuse und Mäuse, die mit Breitbandantibiotika behandelt wurden, eine reduzierte Proliferation von Darmepithelzellen (IECs) und auch eine geringere Produktion antimikrobieller Peptide zeigten [30,31]. Darüber hinaus stellt diese Wirt–microbiota-Beziehung auch die Etablierung der Immunhomöostase sicher, so dass das Immunsystem des Wirts die kommensalen Mikroben nicht angreift. Mustererkennungsrezeptoren (PRRs), einschließlich TLRs, die sich auf IECs und auch auf antigenpräsentierenden Zellen (APCs) an der Schnittstelle zwischen Wirt und Mikrobiota befinden, erkennen und integrieren Signale von mikrobiell assoziierten Motiven und regulieren die Darmbarrierefunktion und Immunantworten [23 ]. Die durch die TLR-Signalgebung ausgelöste Entzündungsreaktion kann entweder durch intrazelluläre Regulatoren, die TLR-Signalwege hemmen können, oder durch die Produktion von entzündungshemmenden Zytokinen, die ebenfalls durch die Mikrobiota moduliert werden, weiter kontrolliert werden [29]. Darüber hinaus haben mehrere Studien ergeben, dass verschiedene Funktionen von Makrophagen, dendritischen Zellen und Neutrophilen, die ein wesentlicher Bestandteil des angeborenen Immunsystems sind, durch die Mikrobiota moduliert werden [32,33]. Darüber hinaus scheint die Darmmikrobiota eine entscheidende Rolle bei der Differenzierung einer zweiten Art von natürlichen Killerzellen (NK) (IL-22 + NKp46 + ) zu spielen, die zur Gruppe der angeborenen Lymphoidzellen (ILCs) mit einer wichtigen Rolle bei der Regulierung der Homöostase gehört und Entzündung [34].

Andere Studien belegen auch eine Rolle der Darmmikrobiota bei der Entwicklung und Funktion des adaptiven Immunsystems. Bestimmte mikrobielle Gruppen sind mit der Initiierung spezifischer T-Zell-Antworten verbunden, zum Beispiel, Bacteroides fragilis induziert die Differenzierung von Treg-Zellen und fördert eine entzündungshemmende Immunantwort [35]. Außerdem, Clostridium spp., die zu den Clustern IV und XIVa gehören, wurden auch mit der Differenzierung von CD4 + T-Zellen in IL-10 produzierende Treg-Zellen in der Darmschleimhaut von keimfreien Mäusen, die mit einer spezifischen Bakterienmischung von Clostridien besiedelt sind, in Verbindung gebracht [36] . Segmentierte filamentöse Bakterien (SFB) umfassen eine Gruppe von Gram-positiven Clostridien-verwandten Bakterien, die Immunantworten stark stimulieren. Tatsächlich wurden SFB mit einer proinflammatorischen Reaktion in Verbindung gebracht, die die Differenzierung von naiven CD4 + T-Zellen in Th17-Zellen induziert [37]. SFB vermitteln einen Zustand kontrollierter Entzündung, der den Magen-Darm-Trakt darauf vorbereitet, für das Eindringen von Krankheitserregern bereit zu sein, und so den Wirt vor akuten Infektionen (z. Citrobacter rodentium, ein bakterieller Krankheitserreger, der Tiere befällt und eine akute Darmentzündung ähnlich der enteropathogenen verursacht Escherichia coli (EPEC) beim Menschen) [37]. Die SFB-Kolonisation könnte jedoch auch zu nachteiligen Wirtseffekten führen. SFB kann daher als Beispiel für Pathobionten angesehen werden, die potenziell pathogene Mikroorganismen sind, die die einheimische Mikrobiota umfassen, aber unter bestimmten Umständen (ausgelöst durch Umwelt- oder genetische Faktoren) zu Krankheiten beitragen können, möglicherweise mit einer erhöhten Anzahl oder adaptiven Mutationen [38,39,40 ,41]. Daher könnten die spezifische genetische Ausstattung des Wirts und Umweltfaktoren dazu beitragen, die Besiedelung bestimmter Mikroorganismen zu fördern oder zu verhindern, ihre Anzahl und Virulenzmerkmale zu beeinflussen und dadurch ein entzündungsförderndes oder entzündungshemmendes Darmmilieu zu formen. CD ist gut charakterisiert durch eine hochregulierte Th1-Immunantwort (erhöhtes IFN-γ) und folglich eine Th1-polarisierte Entzündung, die sogar bei Patienten nach einer GFD beobachtet wird. Jüngste Studien haben vorgeschlagen, dass die bei CD beobachtete erhöhte Expression von Th1-Zytokinen teilweise auf das Ungleichgewicht der Mikrobiota und/oder die veränderte Expression von PPRs zurückzuführen ist, die eine Rolle bei der Verschiebung der Reaktionsfähigkeit auf die Immunität vom Th1-Typ spielen könnten [8,42,43] . Humangenetik und wirtsassoziierte mikrobielle Gemeinschaften wurden unabhängig mit einer Vielzahl chronischer Krankheiten, einschließlich CD, in Verbindung gebracht. Wir wissen jetzt, dass Umweltfaktoren und Wirtsgenetik interagieren, um den Erwerb von Mikrobiota zu regulieren und eine gesunde Darmmikrobiota-Stabilität aufrechtzuerhalten [44,45]. Diese drei Komponenten scheinen wiederum stark zu interagieren und die Darmintegrität und die Immunhomöostase des Darms aufrechtzuerhalten. Die Störung der Darmintegrität und die Störung der Immunhomöostase des Darms, die durch die Modifikation einer oder mehrerer der drei interagierenden Komponenten verursacht wird, können die Entwicklung von Krankheiten wie CD auslösen ( Abbildung 1 ) [46].

Vorgeschlagenes Modell für die Pathogenese der Zöliakie (CD). Spezifische genetische Ausstattung des Wirts und Umweltfaktoren könnten die Besiedlung von Pathobionten fördern und Symbionten reduzieren, was zu einer Dysbiose führen könnte. Dysbiose kann dazu beitragen, die Immunhomöostase und die Darmintegrität zu stören, wodurch das Auftreten von Zöliakie begünstigt und die Pathogenese verschlimmert wird.


Wer wird profitieren?

Von der Studie profitieren Erwachsene und Kinder, bei denen Zöliakie und glutenbedingte Erkrankungen diagnostiziert wurden, sowie diejenigen, die für diese Erkrankungen gefährdet sind. Die Studie wird den Grundstein für weitere bedeutende Forschungen zur Zöliakie legen.

Darüber hinaus ist Zöliakie die einzige Autoimmunerkrankung, für die der Auslöser identifiziert wurde (Gluten), sodass Wissenschaftler in verwandten Gesundheitsbereichen die Entwicklung der Zöliakie genau verfolgen und sie nutzen, um andere Autoimmunerkrankungen zu verstehen.


Peritonitis vorbeugen

Bei ausgewählten Personen mit Leberzirrhose und Aszites kann der Arzt Antibiotika verschreiben, um eine Peritonitis zu verhindern.

Obwohl Peritonitis eine Komplikation der Peritonealdialyse sein kann, ist sie aufgrund der verbesserten Technologie und Selbstversorgungstechniken, die während der Erstausbildung gelehrt werden, viel seltener als früher.

Wenn Sie eine Peritonealdialyse erhalten, können Sie Ihr Risiko für eine Peritonitis senken, indem Sie diese Tipps befolgen:

  • Waschen Sie sich gründlich die Hände, einschließlich der Bereiche zwischen den Fingern und unter den Fingernägeln, bevor Sie den Katheter berühren.
  • Tragen Sie während des Austauschs eine Mund-Nasen-Maske.
  • Beachten Sie die richtige sterile Austauschtechnik.
  • Tragen Sie täglich eine antibiotische Creme auf die Austrittsstelle des Katheters auf.

Melden Sie jede mögliche Kontamination Ihrer Dialysierflüssigkeit oder Ihres Katheters sofort Ihrer Peritonealdialyse-Schwester. In vielen Fällen kann eine einmalige Gabe von Antibiotika verhindern, dass aus einer Kontamination eine Infektion wird.

Quellen

National Health Service (Großbritannien): "Peritonitis".

American Association of Kidney Patients: "Was sind die Anzeichen und Symptome einer Peritonitis?" "Peritonealdialyse - sicher und vielleicht einfacher als Sie denken."


Dringende Identifizierung und Behandlung von Sepsis nach Splenektomie

Dringende Nachricht: Asplenie-Personen haben eine 2-3-mal höhere Rate schwerer Infektionen als die Allgemeinbevölkerung. Bei Patienten mit eingeschränkter Milzfunktion und Fieber sollte eine Postsplenektomie-Sepsis in Betracht gezogen werden.

Megan L. Lawson, PA-C und Christina Gardner, DHSc, MBA, PA-C

FALLDARSTELLUNG

Ein 45-jähriger Mann stellte sich der Notaufnahme mit 18-tägigen Nebenhöhlenschmerzen und Verstopfung vor, die auf zwei Behandlungen mit Antibiotika, Cefdinir und Levofloxacin, nicht ansprachen. Die chirurgische Anamnese ergab eine Splenektomie vor 20 Jahren nach einem Autounfall. Die körperliche Untersuchung ergab eine Temperatur von 100,5°F und eine Herzfrequenz von 114 Schlägen pro Minute. Der Patient sah gut aus mit normalen Herz- und Lungenuntersuchungen. Er hatte leichte Stirnhöhlenschmerzempfindlichkeit.

EINLEITUNG

Personen mit eingeschränkter Milzfunktion haben ein erhebliches Risiko für schwere Infektionen, die zu einer Sepsis führen, wobei das Risiko in den ersten 1-2 Jahren nach der Splenektomie am höchsten ist, aber lebenslang bestehen bleibt. 1 Hübner und Milota meinen, dass es eine Chance zum Wissenserwerb für Hausärzte gibt, die die verheerenden Folgen verpasster Diagnosen häufig nicht sehen. 2

ZUSTANDSÜBERSICHT

Die Milz ist die größte Ansammlung von Lymphgewebe im Körper und spielt eine wichtige Rolle bei der Immunfunktion, sowohl in Bezug auf die angeborene Immunität (dh die natürlichen, unspezifischen Abwehrmechanismen des Körpers) als auch die erworbene Immunität (Immunität, die durch die Exposition gegenüber einem Wirkstoff entsteht). .

Die Immunfunktion der Milz besteht in erster Linie darin, eingekapselte Bakterien aus dem Körper zu entfernen Streptokokken Lungenentzündung, Meningokokken, und Haemophilus influenzae Typ b. 3,4 Die Milz ist auch wichtig für die Beseitigung von intraerythrozytären Parasiten wie Babesiose und Plasmodium falciparum (was Malaria verursacht). 4

Eine weitere wichtige Immunfunktion der Milz besteht darin, die Produktion von IgM zu unterstützen, das für die anfängliche Beseitigung von Organismen aus dem Körper wichtig ist. 3,5 Folglich reagieren Personen mit Asplenie weniger auf Polysaccharid-Impfstoffe und benötigen häufiger Auffrischungsimpfung als die allgemeine Bevölkerung. 5,6 Personen mit Asplenie sind anfälliger für schwere Infektionen, mit einer zwei- bis dreimal höheren Rate als die allgemeine Bevölkerung. 7

Sepsis ist definiert als „lebensbedrohliche Organdysfunktion, die durch eine fehlregulierte Reaktion des Wirts auf eine Infektion verursacht wird“. 8 Postsplenektomie-Sepsis ist eine Sepsis, die zu irgendeinem Zeitpunkt nach der Entfernung der Milz auftritt.

Das Lebenszeitrisiko einer Postsplenektomie-Sepsis beträgt etwa 5 %. Das Risiko, eine Sepsis zu entwickeln, variiert mit der Patientenpopulation und hängt vom Alter der Person, der Indikation zur Splenektomie und davon ab, ob eine zusätzliche anhaltende Immunsuppression vorliegt. Es besteht ein höheres Risiko, wenn die Splenektomie auf eine hämatologische Störung und nicht auf ein Trauma zurückzuführen ist. 3 Das größte Risiko für die Entwicklung einer Postsplenektomie-Sepsis scheint innerhalb der ersten 2 Jahre nach der Splenektomie zu bestehen, aber dieses Risiko bleibt darüber hinaus bestehen und hält wahrscheinlich ein Leben lang an. 3,6 Die Sterblichkeitsrate bei einer Postsplenektomie-Sepsis liegt selbst bei adäquater Behandlung zwischen 38 % und 70 %. 3,5,6

SCHLÜSSEL ZUR MEDIZINISCHEN GESCHICHTE UND KÖRPERLICHE UNTERSUCHUNG

Wer ist gefährdet?

Asplenia bezieht sich auf den vollständigen Verlust der Milzfunktion.

  • Anatomische Asplenie kann entweder auf einen angeborenen Zustand oder eine chirurgische Entfernung zurückzuführen sein, während funktionelle Asplenie auftritt, wenn Krankheiten wie die Sichelzellenanämie dazu führen, dass die Milz eine verminderte oder fehlende Funktion hat.
  • Die chirurgische Asplenie nach einem Trauma oder zu therapeutischen Zwecken ist die häufigste Ursache für eine Asplenie. 1 In den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr etwa 25.000 Splenektomien durchgeführt, und die geschätzte Zahl der Asplenie-Patienten in den Vereinigten Staaten beträgt etwa 1 Million. 6
  • Angeborene Asplenie ist selten. 6

Hyposplenie ist eine erworbene Erkrankung, die mit vielen verschiedenen Krankheitsprozessen verbunden ist. Die häufigsten Ursachen einer Hyposplenie sind chronische Graft-versus-Host-Krankheit nach Stammzelltransplantation, Zöliakie und unbehandeltes HIV. 5 Es wird geschätzt, dass 50 % dieser Patientenpopulationen einen gewissen Grad an Hyposplenie haben. 5,6

Eine eingeschränkte Milzfunktion bei Sichelzellanämie beginnt sich in einem sehr jungen Alter zu manifestieren. Kinder unter 3 Jahren sind extrem anfällig für eingekapselte Bakterien, wobei das Risiko 300-600-mal höher ist als das der Allgemeinbevölkerung. Die Inzidenz einer Hyposplenie bei Zöliakie liegt zwischen 33% und 76%. Laut Di Sabatino et al. scheint die Entwicklung einer Hyposplenie in dieser Population mit einer Glutenexposition vor der Diagnose in Zusammenhang zu stehen. Eine glutenfreie Ernährung kann manchmal die Milzfunktion wiederherstellen – wenn kein irreversibler Verlust von Milzgewebe vorliegt. Eine Knochenmarktransplantation ist in 15–40 % der Fälle mit einer Hyposplenie verbunden. Die Pathophysiologie, die bei diesen Erkrankungen zu einer Hyposplenie führt, ist nicht gut verstanden. 5

Während alle Patienten mit anatomischer Asplenie ein Risiko für schwere Infektionen haben, ist es bei Patienten mit funktioneller Asplenie und Hyposplenie nicht so einfach, das Risiko zu bestimmen, da ihre Milzfunktion so variabel ist.

Der beste Weg, um die Milzfunktion zu bestimmen, ist nicht etabliert. Der Goldstandard für die Beurteilung der Milzfunktion ist die Zählung von narbigen Erythrozyten, die jedoch aufgrund der dafür erforderlichen speziellen Geräte in der klinischen Praxis selten verwendet wird. Am häufigsten wird der Nachweis von Howell-Jolly-Körpern im peripheren Blutausstrich verwendet, aber deren Sensitivität und Spezifität wurden in Frage gestellt, insbesondere bei leichteren Formen der Hyposplenie. Aufgrund der Schwierigkeit bei der Beurteilung der Milzfunktion werden Patienten mit funktioneller Asplenie und Hyposplenie typischerweise wie Patienten mit anatomischer Asplenie behandelt, wenn sie Anzeichen und Symptome einer schweren Erkrankung oder Fieber aufweisen. 5

KLINISCHE MERKMALE

Die Sepsis nach einer Splenektomie stellt sich häufig als leichte grippeähnliche Erkrankung mit Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Erbrechen und/oder Durchfall dar, die schwer von anderen Krankheitsprozessen zu unterscheiden sind. 3 Fieber bei Asplenie-Patienten sollte ernst genommen werden, da es das erste Anzeichen einer Infektion sein kann, die schnell zu einer Sepsis führen kann. Auch fieberlose, aber toxisch erscheinende Asplenie-Patienten sollten sehr aggressiv behandelt werden. 6 Es ist auch wichtig, sich daran zu erinnern, dass eine Sepsis mit einer niedrigen Körpertemperatur auftreten kann, die typischerweise als weniger als 36 °C definiert ist. 8

Die häufigsten Sepsisherde bei Asplenie-Patienten sind die Atemwege, die Bauchhöhle und das Zentralnervensystem, jedoch wird die meiste Zeit kein Fokus gefunden. 9 Während es bei einem gesunden Menschen mit einer funktionierenden Milz Tage dauern kann, bis der Rückgang abnimmt, können sich Asplenie-Patienten innerhalb von Stunden verschlechtern. 6 Es gibt eine hohe Inzidenz von Schock, Hypoglykämie, Azidose, Elektrolytanomalien, Atemnot und disseminierter intravaskulärer Gerinnung bei Patienten mit Asplenie. 3

DIAGNOSTIK UND ERSTE BEHANDLUNG

Personen mit eingeschränkter Milzfunktion, die mit Fieber und/oder schwerer Erkrankung vorstellig werden, sollten zur weiteren Abklärung in die Notaufnahme überwiesen werden. 2

Die frühzeitige Gabe von Breitbandantibiotika ist die wichtigste Maßnahme zur Senkung der Mortalität bei einer Sepsis nach Splenektomie. 3,4 Eine frühzeitige zielgerichtete Therapie, einschließlich Flüssigkeitsreanimation, Vasopressormanagement und Atemwegsmanagement, hat zusätzlich zu frühen empirischen Antibiotika das Potenzial, die Sterblichkeit aufgrund einer Postsplenektomie-Sepsis um 30 bis 60 % zu senken. 3

Vorbeugung von Infektionen

Studien haben gezeigt, dass Gesundheitsdienstleister die Empfehlungen und Leitlinien für Asplenie-Patienten, insbesondere im ambulanten Bereich, schlecht befolgen. 1,2 Asplenie und Hyposplenie werden oft als Ursachen für eine Immunschwäche übersehen, wodurch die Patienten einem Risiko ausgesetzt sind, schwere Infektionen und nachfolgende Sepsis zu entwickeln. Es gibt drei Hauptkategorien von Empfehlungen, die sich auf die Prävention einer Postsplenektomie-Sepsis konzentrieren: Patientenaufklärung, Impfung und empirische Antibiotika.

PATIENTENAUFZIEHUNG

Patienten mit eingeschränkter Milzfunktion sollten über ihr lebenslanges erhöhtes Infektionsrisiko aufgeklärt und über die Anzeichen und Symptome einer Infektion und Sepsis aufgeklärt werden, da diese Aufklärung nachweislich die Inzidenz reduziert. 1,4,10 Eine Studie von El-Alfy und El-Sayed aus dem Jahr 2004 zeigte eine Rate von Postsplenektomie-Sepsis von 1,4 % bei Patienten, von denen angenommen wurde, dass sie gute Kenntnisse über ihren Zustand hatten, gegenüber 16,5 % bei Patienten, die nur geringe Kenntnisse hatten. 10

Patienten sollten auch über das Risiko von Tierbissen und Reisen ins Ausland aufgeklärt werden, da diese das Risiko einer schweren Infektion bei Patienten mit Asplenie und Hyposplenie erhöhen. Hundebisse bei Asplenikern können mit einer Sepsis von in Verbindung gebracht werden Capnocytophaga canimorsus. Patienten mit eingeschränkter Milzfunktion haben auch ein erhöhtes Risiko, eine schwere Malariainfektion zu entwickeln, daher ist eine Malariaprophylaxe sehr wichtig, wenn Patienten in Endemiegebiete reisen. Die meisten Quellen empfehlen Patienten mit eingeschränkter Milzfunktion, vor Reiseantritt fachkundigen Rat einzuholen. 1 Patienten ohne funktionierende Milz sind auch gefährdet für schwere durch Zecken übertragene Krankheiten, einschließlich Babesiose, was es erforderlich macht, dass Patienten über die Vermeidung von Zeckenstichen beraten werden. 4

IMPFUNG

Es gibt drei Impfstoffe gegen Infektionen, für die Aspleniepatienten besonders anfällig sind: Pneumokokken, Hib und Meningokokken (siehe Tabelle 1). Der Zeitpunkt der Impfung hängt davon ab, ob die Splenektomie elektiv oder notdürftig ist. Es gibt einige Hinweise darauf, dass die Verabreichung der Impfstoffe in den 2 Wochen vor oder 2 Wochen nach der Splenektomie die Immunantwort des Körpers beeinträchtigen kann. 6 Wenn die Splenektomie elektiv ist, sollten die Patienten die Impfserie mindestens 2 Wochen vor dem Eingriff beginnen. 1 Wenn die Splenektomie auftritt, wird die Serie in der Regel frühestens 2 Wochen nach der Splenektomie eingeleitet. 6

Tabelle 1. Impfempfehlungen 1,6

OrganismusPrimäre ImpfungenBooster
Initial8 Wochen später
PneumokokkenPCV13 (konjugiert)PPSV23 (Polysaccharid)PPSV23-Booster alle 5 Jahre
Hämophilus Grippe Typ bHib konjugieren Keiner
MeningokokkenACWY . konjugieren2. Dosis des Konjugats ACWYAuffrischung alle 5 Jahre
Rekombinantes B+2. Dosis von rekombinantem B+Keiner
GrippeInfluenza-Impfstoff Jährlich

Es gibt zwei empfohlene Impfstoffe zum Schutz gegen Pneumokokken: Prevnar 13 (Konjugatimpfstoff) und Pneumovax 23 (Polysaccharidimpfstoff). Aktuelle Empfehlungen sind, mit dem Konjugatimpfstoff (Prevnar 13) zu beginnen und 8 Wochen später den Polysaccharid-Impfstoff (Pneumovax 23) zu verabreichen. Diese Sequenz verbessert die Antikörperkonzentrationen, da Asplenie-Individuen eine verminderte Immunantwort auf Polysaccharid-Impfstoffe haben. 4,6 Der Polysaccharid-Impfstoff sollte alle 5 Jahre erneut verabreicht werden, da die Antikörperkonzentrationen bei Asplenie-Patienten in diesem Zeitraum abnehmen. 11 Der Hib-Impfstoff wird Patienten empfohlen, die ihn zuvor nicht als Kind erhalten haben. 6

Es gibt zwei empfohlene Impfstoffe zum Schutz gegen Meningokokken: Konjugat von ACWY und rekombinantem B+. Beide erfordern zwei Dosen im Abstand von 8 Wochen. Der Konjugatimpfstoff sollte alle 5 Jahre erneut verabreicht werden, während der rekombinante Impfstoff keine Auffrischimpfung erfordert. Es wird auch empfohlen, dass Patienten eine jährliche Grippeimpfung erhalten, da eine Grippeinfektion sie für sekundäre bakterielle Infektionen mit prädisponieren kann Streptokokken-Pneumonie und Staphylococcus aureus. 1

EMPIRISCHE ANTIBIOTIKA

Alle Patienten mit Asplenie sollten einen Vorrat an Antibiotika zur Verfügung haben, die sie empirisch einnehmen müssen, wenn sie Anzeichen einer Infektion entwickeln und nicht rechtzeitig eine medizinische Einrichtung aufsuchen können, um die Entwicklung einer klinischen Sepsis zu verhindern. 6 Patienten sollten angeleitet werden, sich zur Untersuchung in eine medizinische Einrichtung zu begeben, wenn sie Fieber, Unwohlsein, Schüttelfrost oder andere konstitutionelle Symptome entwickeln. Wenn sie innerhalb von 2 Stunden keine medizinische Einrichtung erreichen können, die parenterale Antibiotika verabreichen kann, sollten sie eine Dosis des Antibiotikums einnehmen, die sie zur Hand haben. Alle Leitlinien empfehlen in diesen Fällen empirische Antibiotika, und Patienten sollten empirische Antibiotika erhalten, unabhängig davon, ob sie bereits prophylaktische Antibiotika erhalten (siehe unten). Das gewählte Antibiotikum sollte auf eingekapselte Organismen abzielen, da diese die häufigsten Übeltäter bei einer Sepsis nach Splenektomie sind. Die gängigsten Behandlungsregime sind Amoxicillin oder Amoxicillin/Clavulansäure und alternativ Levofloxacin oder Moxifloxacin, wenn der Patient eine Penicillinallergie hat. 1,6

Ein kontroverseres Thema ist das Konzept der prophylaktischen Antibiotika, die täglich zur Vorbeugung von Infektionen eingenommen werden. Einige Quellen empfehlen eine lebenslange Antibiotikaprophylaxe bei jedem mit eingeschränkter Milzfunktion, aber der allgemeine Konsens scheint zu sein, dass nur bestimmte Bevölkerungsgruppen eine Langzeitprophylaxe benötigen, einschließlich der ersten 3 Jahre nach der Splenektomie, Kinder unter 5 Jahren und alle, die eine Episode überlebt haben der Postsplenektomie-Sepsis. 1,2,6 Das Standardschema für prophylaktische Antibiotika ist Penicillin, da es kostengünstig, gut verträglich und gegen eingekapselte Bakterien wirksam ist. 4

Patienten mit eingeschränkter Milzfunktion werden häufig in der Notfallversorgung angetroffen, und die immunsuppressive Natur dieser Krankheit wird oft übersehen. Die Warnzeichen für eine drohende Sepsis können bei dieser Patientengruppe subtil sein, daher ist es wichtig, anormale Vitalzeichen wie Fieber und Tachykardie besonders zu beachten. Es ist auch unerlässlich, sich der Bedingungen bewusst zu sein, die Personen für eine eingeschränkte Milzfunktion prädisponieren, wie Sichelzellanämie, Zöliakie, HIV und Stammzelltransplantation, da viele Patienten mit eingeschränkter Milzfunktion sich ihrer Erkrankung nicht bewusst sind. Das Management und die Disposition unterscheiden sich bei Personen mit eingeschränkter Milzfunktion im Vergleich zu ansonsten gesunden Personen.

Die drei wichtigsten Aspekte zur Prävention einer Postsplenektomie-Sepsis sind die Patientenaufklärung, die Impfung und der Einsatz empirischer Antibiotika. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Patienten, die keinen primären Leistungserbringer haben, sich in der Notfallversorgung behandeln lassen, so dass die Umsetzung dieser Präventionsstrategien möglicherweise allein beim Notfalldienstleister liegt.

FALLAUFLÖSUNG

Der am Anfang dieses Artikels vorgestellte Fall betrifft einen Patienten, bei dem ein eindeutiges Risiko für die Entwicklung einer Postsplenektomie-Sepsis besteht. Warnzeichen sind, dass er bereits zwei Runden oraler Antibiotika ohne Besserung abgeschlossen hat und dass er fieberhaft und tachykard ist. This patient was transported to the emergency department, then admitted to the progressive care unit for 5 days. He received IV antibiotics and his symptoms gradually started to improve, but no focus of infection was found. He was discharged home on PO antibiotics.

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Megan L. Lawson, PA-C is an urgent care medicine provider for Carilion Clinic. She completed the ACP Fellowship in Urgent Care and Rural Health at Carilion Clinic. Christina Gardner, DHSc, MBA, PA-C is the Fellowship Director for the ACP Fellowship in Urgent Care and Rural Health an urgent care medicine PA for Carilion Clinic and Director of Clinical Education for the Radford University Carilion PA Program. The authors have no relevant financial relationships with any commercial interests.


Seek emergency medical attention or call the Poison Help line at 1-800-222-1222.

Do not inject Humira into skin that is bruised, red, tender, or hard.

Avoid being near people who are sick or have infections. Tell your doctor at once if you develop signs of infection.

Do not receive a "live" vaccine while using adalimumab. The vaccine may not work as well during this time, and may not fully protect you from disease. Live vaccines include measles, mumps, rubella (MMR), polio, rotavirus, typhoid, yellow fever, varicella (chickenpox), or zoster (shingles).


Schlussfolgerungen

Although there has been a substantial increase in the number of CD diagnoses over the last 30 years, many patients remain undiagnosed [187]. The flow-chart for identifying CD in adults must always include both serology and intestinal biopsy, whereas genetics should be performed only in selected cases. Diagnostic criteria should help physicians in avoiding misdiagnosis and missing cases of CD (i.e., seronegative patients with classic symptoms not undergoing biopsy) and preserve people from an unjustified GFD. The treatment for CD is still primarily a GFD, which requires significant patient education, motivation, and follow-up. Slow response occurs frequently, particularly in people diagnosed in adulthood. Persistent or recurring symptoms should lead to a review of the patient’s original diagnosis, exclude alternative diagnoses, evaluation of GFD quality, and serologic testing as well as histological assessment in order to monitor disease activity. In addition, evaluation for disorders that could cause persistent symptoms and complications of CD, such as refractory CD or lymphoma, should be pursued. The future opens to new therapeutic and preventive strategies, which are expected to improve the patient’s quality of life and pave the way to a definitive cure for this old disease.

Box 1 Causes for the increased number of intraepithelial lymphocytes in the intestinal mucosa with normal villous architecture

Non-celiac gluten sensitivity

Food allergies (cereals, milk proteins, soy derivatives, fish, rice, chicken)

Infectious (viral enteritis, Giardia, Cryptosporidium, Helicobacter pylori)

Bacterial contamination of the small intestine

Drugs (e.g., non-steroidal anti-inflammatory drugs)

Immune system diseases (Hashimoto’s thyroiditis, rheumatoid arthritis, systemic erythematosus lupus, type 1 diabetes mellitus, autoimmune enteropathy)

Common variable immune deficiency

Chronic inflammatory intestinal diseases (Crohn’s disease, ulcerative colitis)